Günter Stein¹, Thomas Steiner²
1.Prof. Dr. med. Günter Stein
Klinikum FSU Jena
Von-Hase-Weg 2, 07743 Jena
E-Mail: guenter.stein@med.uni-jena.de
2. Prof. Dr. med. Thomas Steiner
Heliosklinikum Erfurt, Klinik für Urologie, Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt
E-Mail: thomas.steiner@helios-gesundheit.de
Lebendnierenspende – eine besondere Kasuistik?
Die Nierenlebendtransplantation hat einen festen Platz in der Behandlung terminal niereninsuffizieter Patienten erhalten, weil durch sie die Lebenszeit und -qualität des Empfängers wesentlich verbessert wird und das Risiko für den Spender vertretbar ist. Deshalb sollte die Möglichkeit dieses Organersatzes von den Nephrologen aktiver angesprochen werden. Unter den Kontraindikationen bei der Auswahl des Lebendspenders wird das Alter nur am Rande thematisiert. Die hier dargestellte Kasuistik einer 2. Nierenlebendtransplantation eines 55-jährigen wieder dialysepflichtigen Patienten durch seinen hoch motivierten 83 Jahre alten Vater- beiden geht es nach 16 Jahren recht gut- soll darauf hinweisen, dass das kalendarische Alter des Spenders angehoben werden kann, wenn unter strengen Kautelen die Chancen und das Risiko sowie das biologische Alter bewertet werden.
Living kidney transplantation – a special case?
Living kidney transplantation has become an increasing therapeutic option in the treatment of patients with chronic renal failure. Quality of live and and patient survival can be improved better compared with intermittend dialyses treatment or postmortal transplantation. The risks for the potential donor are certainly low. We report the case of a 2. living donor transplantation of a 55 years old patient with end stage renal failure with the kidney donated by his 83 years old highly motivated father, After 16 years follow up both the recipient (71 ys) and the donor (99 ys) are in a good age related condition.This case support the continued use of older living donors who meet the carefully constructed medical criteria including the psychsocial complexity and who are highly motivated to donate.
In Deutschland befanden sich 2017 7924 Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation. Dem standen 797 Spender, d. h. 19,3 /1 Mio. Einwohner (Spanien 43,3/1Mio.) für eine Leichennierentransplantation gegenüber. Es erfolgten 1921 Nierentransplantationen, davon postmortal bei 1364 Patienten, durch Lebendspende bei 557 Patienten (28,9%) (1,2).
Die Lebendspende erfolgt nach dem Subsidiaritätsprinzip, dazu gehört eine umfassende Aufklärung über die Vorteile und speziellen Risiken der Lebendnierenspende, die Identifikation des Spenderrisikos und die medizinischen Bewertungen im Rahmen einer Interdisziplinären Transplantationskonferenz. Nach positiver Entscheidung einschließlich der psychologischen Beurteilung und Zustimmung wird durch die Lebendspendekommission der Landesärztekammer die Unbedenklichkeit attestiert und die Organtransplantation durchgeführt.
Die Vorteile für den Empfänger sind evident, die Wartezeit wird erheblich verkürzt, es kann ein optimaler Zeitpunkt der Transplantation festgelegt werden, die Funktionsaufnahme des Organs ist selten verzögert, ein frühzeitiger Transplantatverlust tritt selten auf, und das 5-Jahres-Organüberleben beträgt 87,0 %.
Das Risiko für den Spender ist begrenzt: die Mortalität wird nicht signifikant beeinflusst, das absolute Risiko für ein terminales Nierenversagen weist eine Inzidenz von 0,5/1000 Personenjahre auf, es besteht kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer oder eines höheren Grades der Hypertonie; die Lebensqualität ist langfristig stabil und zufriedenstellend. (3,4)
Schließlich sind auch neue Techniken insbesondere zur Spender- Nephrektomie entwickelt und zunehmend in die Routine aufgenommen worden, die die Nieren- Lebendspende auch von dieser Seite sicherer machen. (5)
Die nachfolgende Kasuistik soll ein positives Signal zur Einstellung gegenüber älteren Nierenspendern geben und die Bereitschaft zur Lebendnierenspende sowohl bei potentiellen Empfängern und Spendern wie auch bei Nephrologen und Urologen weiter verbessern.
Kasuistik:
Organspender
Im April 2003 wurde in der interdisziplinären Transplantationssprechstunde des Nierentransplantationszentrums der Friedrich- Schiller- Universität Jena (das erst nach Ende des in der DDR zentralistisch geleiteten Gesundheitswesens die Arbeit aufnehmen durfte) der Patient M. S., geboren am 06.09.1948 aus Werder als potentieller Organempfänger einer Nierenlebendspende durch den Vater vorgestellt.
Bei ihm wurde 1980 per Zufall „Blut im Urin“ festgestellt, er befand sich seitdem in kontinuierlicher nephrologischer Betreuung. Die 1986 durchgeführte Nierenbiopsie ergab eine IgA – Nephritis, die in den folgenden Jahren zunehmend zu einer chronischen progredienten Niereninsuffizienz führte, sodass 1992 die chronische intermittierende Hämodialysebehandlung mit 3 × 5 Stunden pro Woche begonnen werden musste.
Die Dialysebehandlung habe er außerordentlich schlecht vertragen, auch an den Zwischentagen fühlte er sich unwohl und klagte über Appetitlosigkeit, Widerwillen, Übelkeit, allgemeine Schwäche und Unlust, sodass ihm auch seine berufliche Tätigkeit als Anwalt zunehmend schwerfiel. Er war deshalb stark an einer Nierentransplantation als Alternative interessiert und befand sich frühzeitig auf der Warteliste für eine Organtransplantation; allerdings wurden ihm wegen seiner Blutgruppe 0 Rh-positiv die Aussichten für einen baldigen Operationstermin als sehr unsicher geschildert. Die vom Vater A.S., geboren am 20.03.1920, damals 72-jährig angebotene Nierenlebendspende wurde vom Transplantationszentrum der Charité aus Altersgründen abgelehnt.
Durch Zufall und rein über private Verbindungen wurde ihm die Möglichkeit einer Lebendnierentransplantation in Bombay vermittelt, die er wahrnahm. Im Dezember 1994 erfolgte eine Nierentransplantation durch Lebendspende eines 24 Jahre alten Spenders mit einem sehr guten Missmatch.
Das Spenderorgan nahm sofort die Funktion auf, der postoperative Verlauf war lediglich durch einen Urinabgang neben dem undichten Blasenkatheter gestört. Die immunsuppressive Therapie wurde komplikationslos vertragen, und das subjektive Befinden sowie die Leistungsfähigkeit besserten sich maßgeblich, sodass er nach ca. 4 Wochen nach Hause entlassen werden konnte. Der niedrigste Kreatininwert betrug 124 µmo/l.
In den folgenden Jahren trat mehrfach eine Rejektion auf, und es entwickelte sich im Nierentransplantat erneut eine IgA-Nephritis mit einem langsam fortschreitenden Funktionsverlust. Im März 2003 kam es ausgelöst durch eine eitrige Sinusitis bei vorbekannter chronischer Sinusitis (Pseudomonas-Keime) und Zustand nach mehreren NNH-Operationen trotz erneuter Operation und antibiotischer Therapie zur medikamentös nicht beherrschbaren Abstoßung des Nierentransplantates und zum terminalen Nierenversagen, sodass erneut eine AV-Fistel angelegt und mit der Dialysebehandlung begonnen wurde.
Aktuell wurden folgende Diagnosen gestellt:
-Terminale Niereninsuffizienz bei Z.n. NTX 1994, Rekurrenz einer IgA -Nephritis, Rejektion
-Hypertensive Herzerkrankung
-Chronische Pansinusitis
-Hyperurikämie, Hypercholesterinämie, Störung des Calciumsstoffwechsels
-Anämie bei Niereninsuffizienz
Wieder wurde von ihm der Wunsch nach einer Nierentransplantation geäußert, die entsprechenden Untersuchungen wurden durchgeführt; die Wartezeit auf ein Spenderorgan war inzwischen noch weiter angestiegen.
Spender
Der Vater war zu diesem Zeitpunkt 83 Jahre alt und hatte wiederum das Spenderangebot, diesmal mit großer Vehemenz, vorgebracht (er wolle seinem Sohn „nicht ins Grab sehen“), das vom Sohn mit Vorbehalt akzeptiert wurde. Das Nierentransplantationszentrum der Charité lehnte diese Lebendspende erneut aus Gründen des hohen Alters ab. Daraufhin erfolgte auf Veranlassung des behandelnden Nephrologen in Potsdam die Vorstellung im Jenaer Nierentransplantationszentrum.
Bei der ersten Konsultation schlossen der subjektive Eindruck und die vorgelegten ärztlichen Befundberichte eine Organspende prinzipiell nicht aus. Die daraufhin veranlasste umfassende klinische Untersuchung ergab die Diagnosen:
-Hypertonie Grad 1 unter Therapie (1/2 Tablette/d Blopress)
-Gestörte Glukosetoleranz
– Altersschwerhörigkeit (Hörgeräteträger bds.)
-Z.n. schwerer Granatsplitterverletzung rechte Schulter und Arm (Kriegsschwerbeschädigung)
Die Sonografie der Nieren ergab rechts eine Größe von 10,7 × 5,8 cm, links von 10,7 × 5,1 cm mit jeweils etwas welliger Parenchymoberfläche aber alltersentsprechendem homogenem Parenchym und guter Durchblutung.
Mittels CT-Angiografie wurden orthotop gelegene Nieren mit singulärer Nierenarterie beidseits und Aufzweigung rechts nach ca. 40 mm, links nach ca. 30 mm in jeweils 3 Gefäße dargestellt; am rechten unteren Nierenpol fand sich eine Zyste von 5 mm und im mittleren Drittel der linken Niere eine Zyste von 14 mm.
Die Nierenfunktion war altersentsprechend normal; Serumkreatinin 76 µmo/l
Bis auf eine Glukosetoleranzstörung, eine geringgradige Obstruktion in der Lungenfunktionsdiagnostik und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule konnten keine pathologischen Befunde erhoben werden, sodass Operationsfähigkeit attestiert wurde.
Die psychologische Testung ergab keine Auffälligkeiten, aus den mehrfach geführten Gesprächen konnte keine ablehnende Einstellung abgeleitet werden.
Die Stellungnahme der Lebendspendekommission der Landesärztekammer Thüringen fiel positiv aus.
Nephrektomie und Transplantation
Die Nephrektomie der linken Niere beim Spender erfolgte am 05.08.2003 offen chirurgisch abdominal ohne Komplikationen. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, die Wundheilung erfolgte per primam. Der Serumkreatininwert stieg etwas an, er betrug am 8. postoperativen Tag 130 µmo/l. Die Entlassung erfolgte am 10. postoperativen Tag. Er erholte sich zu Hause relativ rasch und kam wieder zu seinen alten Kräften; ab Sommer 2004 hat er wie üblich seinen 2000 m² großen Garten mit dem Spaten umgegraben.
2005 erlitt er eine Fraktur am linken Unterarm und 2017 eine Rippenserienfraktur jeweils durch Sturz. Nach Einschätzung seiner behandelnden Ärztin bestand eine Einschränkung der Alltagskompetenzen mit einem Barthel-Index von 45 von 100 Punkten. Daraufhin erfolgte nach langer Überredung die Aufgabe seiner Lebensgewohnheiten in seiner Heimat in Buchfahrt/Thüringen und der Umzug in ein Heim in unmittelbarer Nachbarschaft der Wohnung des Sohnes in Werder/Brandenburg.
Der behandelnde Arzt hat jetzt folgende Diagnosen gestellt:
COPD
Harninkontinenz
Koronare Herzkrankheit
Osteochondrose der Wirbelsäule
Chronisches Schmerzsyndrom
Hypothyreose
Hypertonus
Omarthrose
Linksherzinsuffizienz, NYHA-Stadium Ill
„Der Allgemeinzustand ist gut, die Blutdruckwerte liegen im niedrignormalen Bereich; ein Problem stellt die zunehmende kognitive Einschränkung bei Demenzerkrankung und die Schwerhörigkeit dar, die die Kommunikation erschweren“.
Aktuelle Laborwerte:
normales Blutbild, Kreatinin 132 µmol/l, eGFR 34 ml/min, normale Leberenzymaktivitäten und Lipidwerte sowie HbA1c; CRP 9,2 mg/l.
Die medikamentöse Behandlung erfolgt derzeit mit Torasemid, Bisoprolol, ASS, L-Thyroxin, Pantoprazol, Molsodomin.
Er möchte im kommenden Frühjahr seinen 100. Geburtstag feiern.
Die Nierentransplantation am 05.08.2003 im linken Unterbauch erfolgte bei einem Missmatch von 1/1/1; CMV: Spender negativ, Empfänger positiv. Die Immunsuppressive Behandlung wurde mit Decortin, Prograf und Cellcept begonnen und unter Blutspiegelkontrolle bis jetzt fortgesetzt. Der postoperative Verlauf war unkompliziert, die Restdiurese wurde ab dem 3.p.o. Tag zunehmend überschritten, die Retentionswerte im Serum sanken kontinuierlich ab. Die Entlassung nach Hause erfolgte am 21.Tag p.o.
Die ambulante Nachbetreuung und Behandlung des Spenders und Empfängers wurde bis Ende 2004 durch den Autor G. S., danach bis 2014 in der Nierentransplantationsambulanz der Klinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums Jena durchgeführt, seitdem erfolgt sie im Dialysezentrum Potsdam.
In dieser Zeit kam es mehrfach zu einem Rezidiv der Entzündung im Bereich der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege durch eine nicht sanierbare Pseudomonas – Infektion.
1996 erfolgte eine Strumektomie wegen Struma nodosa.
Im Oktober 2015 traten plötzlich Doppelbilder auf. Mittels bildgebender Verfahren und endoskopisch navigierter gestützter Biopsie der Raumforderung am Boden des 3. Ventrikels ventral des Aquädukts wurde eine CMV assoziierte monomorphe Lymphoproliferation unter dem Bild eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms mit einem T-Zell-reichen Hintergrund diagnostiziert. Es erfolgte zunächst eine stereotaktische Bestrahlung und anschließend vom 11.12. 2015-28.01.2016 8mal im wöchentlichen Abstand eine Behandlung mit Rituximab 375 mg/m². Dadurch ist es zu einer Rückbildung des Tumors von 9 × 13 mm auf 3 × 3 mm gekommen, die Doppelbilder sind durch 4-malige Schieloperation geringer ausgeprägt.
2010 war zweimal eine endoskopische Entfernung von Blasenssteinen erforderlich, die sich am Anastomosefaden gebildet hatten.
Bei einer persönlichen Vorstellung am 01.06.2019 befand sich Herr M. S. in einem guten Allgemeinzustand. Er fühle sich physisch und psychisch wohl. Die Blutdruckwerte liegen im Normbereich, die kürzlich bestimmte GFR nach MDRD beträgt 38 ml/min, nach CKD-Epi 35 ml/min, die aus Cystatin 22 ml/min, die aus Kreatinin und Cystatin 33 ml/min; im Urin findet sich eine Eiweißausscheidung von 218 mg/l, eine Erythrozytenzahl von ca. 10 Mpt/l. Er ist noch berufstätig und besucht jeden Tag seinen Vater im Heim.
Diskussion
In diesem Jahr wurden unter der Gastedition von M.D.Alscher und C. Sommerer im Februarheft 48/2 und im Aprilheft 48/4 von Nieren-und Hochdruckkrankheiten ausführlich die verschiedenen Aspekte der Nierenlebendspende dargestellt und diskutiert. Unter dem Gesichtspunkt des Spenderalters wird die hier dargestellte Kasuistik diskutiert.
Für eine Nierenlebendspende kommen gesunde Personen in Frage, die in einer engen verwandtschaftlichen und/oder emotionalen Beziehung zum Empfänger stehen. Die Spende muss freiwillig sein. Es gibt Sonderregelungen für Spender und Empfänger über 70 Jahre die besonders und individuell evaluiert werden und deren Nieren für Patienten über 60 Jahre alt vorgesehen sein sollten (6). Nach den „European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care“ wird empfohlen, dass ein hohes Alter allein keine Kontraindikation für eine Nierenlebendspende darstellt; ein oberer Grenzwert wird in keiner Publikation genannt (7). Nach den Daten der WHO wurden 2006 weltweit hochgerechnet 27.000 Nierentransplantationen durch Lebendspende durchgeführt, am häufigsten in den USA, Brasilien, Iran, Mexiko und Japan; das entspricht einem Anteil von 39 % aller Nierentransplantationen (8). Die Zahlen steigen kontinuierlich an.
Dabei gilt es zu bedenken, dass 47-54 % der prospektiven Spender aus medizinischen (79 % wegen Adipositas, Hypertonie, Nephrolithiasis, Glukosestoffwechselstörung oder Proteinurie), psychologischen oder Histokompatibilitätsgründen abgelehnt werden (9,10,11).
Die von Remuzzi et al. diskutierte Empfehlung bei Nierenlebendspendern eine Nierenbiopsie zur Evaluierung der Histologie vor Transplantation vorzunehmen, hat sich nicht durchgesetzt (12).
Bezüglich des Spenderalters wird von Lapasia et al. eine absolute Kontraindikation unter 18 Jahren, eine relative Kontraindikation von 18-21 Jahren angegeben; eine obere Grenze wird nicht genannt. Das mittlere Alter der 484 prospektiven Spender in Stanford, davon 59 % Frauen und 41 % Männer betrug 43±11 (25-66) Jahre (9). Das durchschnittliche Spenderalter im Transplantationszentrum Heidelberg ab 2011 betrug 52,7±10,2 Jahre, davor war es zum Teil deutlich niedriger (3), Im Jenaer Nierentransplantationszentrum betrug das durchschnittliche Alter der Spender in den Jahren 2008-2018 54 (48-60) Jahre.
Nach dem Eurotransplant Statistics Report Library wurden 2018 1327 Nierentransplantationen mit einem Lebendspendeorgan durchgeführt; der Anteil der Spender im Alter von 16-55 Jahren betrug 56,2 %, von 56-64 Jahren 28,2 % und der über 65-jährigen 15,5 % (13). (statistics.eurotransplant.org: 2022P_All ET_kidney : 13.06.2019 : counting recipient transplants ) .Im Transplantationszentrum des Rikshospitalet University Hospital in Norwegen war der mittlere Altersdurchschnitt der Nierenlebendspender in der Zeit von 1994-2000 um 48 Jahre konstant, der Anteil der über 65-jährigen Spender betrug 7,7 % (14).
Tabelle 1 zeigt einige Daten der Nierenlebendspende in Deutschland von 2009-2018. Der prozentuale Anteil der Spender im Alter über 65 Jahre schwankt zwischen 10,1 % und 14,4 %; dabei handelt es sich vorwiegend um Eltern und Großeltern.
Tabelle 1: Nierenlebendspende in Deutschland (statistics.eurotransplant.org : 2172P_Germany_kidney : 13.06.2019)
Das Spenderalter bei Nierenlebendspende im Nierentransplantationszentrum Jena in den Jahren 2008-2018 ist in Tabelle 2 aufgeführt: es gibt eine Tendenz des Anstiegs des mittleren Lebensalters, damit verbunden eine zunehmende Akzeptanz von Spendern oberhalb des 65. Lebensjahres.
Tabelle 2. Nierenlebendspende im Nierentransplantationszentrum Jena
1999 wurde von Eurotransplant das European Senior Programm (ESP, „old for old“) eingeführt, das potenziellen Wartelisten-Empfängern ab dem 65. Lebensjahr die Chance bietet, durch die Vermittlung des Organs eines Spenders, der ebenfalls 65 Jahre oder älter ist, die Wartezeit auf eine Transplantation zu verkürzen. Dieses Programm ist auch in deutschen Transplantationszentren erfolgreich.
Einfluss auf den Empfänger.
Nach Molnar et al ist die Nierenlebendspende mit einem besseren Patientenüberleben in allen Altersgruppen, auch der über 75-jährigen verbunden (15). Nachuntersuchungen von 3698 Lebendnierenspendern der Jahre 1963-2007 an der Universität von Minnesota haben ergeben, dass die Lebenserwartung wie auch die Score für physikalische und mentale Gesundheit denen einer Gruppe gleichen Alters, Geschlechts und ethnischer Herkunft ähnlich waren; allerdings betrug das mittlere Alter der Spender wie auch der Kontrollgruppe 52,9±9,9 Jahre, sodass keine Aussagen zum Einfluss eines hohen Lebensalters gemacht werden konnten. (16)
Die an der University of British Columbia,Vancouver analysierten die Daten des US Renal Data System von 1988-2003 mit einem Nachuntersuchungszeitraum bis September 2007 ergaben: mit Ausnahme der Empfänger im Alter von 18-39 Jahren, die die besten Daten aufwiesen, wenn der Spender in der gleichen Altersgruppe rekrutiert war, hatte das Alter der Lebendspender von 18-64 Jahren nur einen geringen Einfluss auf die Halbwertzeit des Transplantatüberlebens; die Differenz betrug nur ein bis zwei Jahre ohne eine abgestufte Beziehung (17) .Ein Jahr später haben Sapir-Pichhadze et al. eine Analyse des Scietific Registry of Transplant Recipients aller 49.589 terminal niereninsuffizienter Patienten vom 1. Januar 2000 bis 31. Dezember 2009 in den USA publiziert, die mit 2128 (4,3 %) die größte Anzahl von Lebendspender in einem Alter über 60 Jahre enthielt. In dieser retrospektiven Kohorte wurde eine nicht lineare altersbedingte Abhängigkeit bezüglich des Transplantat-wie auch des Patientenüberlebens mit einem funktionierenden Organ unabhängig von den Fortschritten der Immunsuppression festgestellt (18).
Von anderen Autoren wird ein geringes, statistisch signifikant erhöhtes Risiko des Transplantatfunktionsverlustes mit zunehmendem Spenderalter, bedeutend in der allerdings kleinen Gruppe der Lebendspender im Alter über 65 Jahre beschrieben; eine Beziehung zum Patientenüberleben bestand nicht. Dieser Befund ist in Ländern mit einem Register auch für einen gepaarten Spender-Empfängeraustausch von großer Bedeutung, da erhebliche Vorbehalte gegenüber älteren Lebensspendern existieren (18,19).
Einfluss auf den Spender.
Die Entfernung der Spenderniere hat wie jede Operation gewisse Risiken; sind sie bei alten Spendern größer? Das Langzeitüberleben von 3698 Nierenspendern war vergleichbar, der „quality of life score“ war besser zur Allgemeinbevölkerung; nach im Mittel 12 Jahren entwickelten 11 Spender eine chronische Niereninsuffizienz, 32,1 % eine Hypertonie und 12,7 % eine Albuminurie. Fast kein Lebendspender bereut die Entscheidung (16).
Schlussfolgerung: Die hier vorgestellte Kasuistik befindet sich etwas außerhalb des Spannungsfeldes der zitierten nationalen und internationalen Analysen; der Spender war zum Zeitpunkt der Transplantation 83 Jahre alt (damit einer der ältesten, vielleicht sogar der älteste Spender?), der Empfänger war 55 Jahre alt. 16 Jahre nach der Nierentransplantation leben beide (Empfänger 71J., Spender 99J.) mit einer subjektiv empfundenen guten Lebensqualität und freuen sich mit den damaligen Akteuren über diesen risikobehafteten Erfolg. Als Botschaft soll abgeleitet werden, dass ein hochmotivierter Spender im Alter über 70 Jahren nach medizinischen Gesichtspunkten nicht prinzipiell abgelehnt werden sollte. Eine engmaschige und intensive Nachbetreuung ist obligatorisch.
„Die einzigen Dinge, die man im Leben wirklich bereuen sollte,
sind die Risiken, die man nicht eingegangen ist“. Unbekannt
Literatur
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