Autoren: Prof. Dr. Günter Stein und Dr Theodor Peschke
Obwohl Deutschland mit einer Versorgungsdichte von 4,83 Ärzten/1.000 Einwohner (2019) einen der Spitzenplätze in Europa einnimmt, wird fortlaufend eine Erhöhung der Zahl an Studienplätzen in der Medizin gefordert. (1) Thüringen als strukturschwaches Flächenland mit 4,41 Ärzten/1.000 Einwohner wird zum WS 2021/22 an der Friedrich-Schiller-Universität Jena die Zahl an Medizinstudienplätzen um 10% erhöhen, die zusätzlichen Bewerber perspektivisch an ländliche Regionen in Thüringen binden, um dem dortigen Ärztemangel entgegen zu wirken; die geplanten Kosten betragen knapp 4 Mio. € jährlich.
Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Bei der durchschnittlichen mittleren Lebenserwartung der Bevölkerung belegt Deutschland für die 2018 Geborenen mit 83,1 Jahren für Frauen und 78,6 Jahren für Männer einen Mittelplatz im internationalen Vergleich (2). Demgegenüber „gehört Deutschland zu den Ländern mit den höchsten Quoten an Krankenhausbetten, Ärzten und Krankenpflegekräften pro Einwohner in der EU“. Im Jahr 2018 gab Deutschland 226,22 Mrd. Euro (11,2 % des Bruttoinlandproduktes), das sind 4.300 Euro pro Kopf für die Gesundheitsversorgung aus, rund 1.400 € mehr als der EU-Durchschnitt von 2.844 Euro“ (3).
Medizinische Versorgung in Deutschland
Die Entwicklung der Arztzahlen seit 1960 (Tab. 1 Bundesärztekammer, Stand 2019) zeigt eine ständig zunehmende Anzahl berufstätiger Ärzte von ca. 93.000 im Jahr 1960 auf ca. 402.119 im Jahr 2019, allein von 1989 bis 2019 ist es zu einem Anstieg der Anzahl der Ärzte um 65 % gekommen (4). Die Versorgungsdichte von 4,83 Ärzten/1.000 Einwohner ist damit besser als in Schweden, Frankreich Italien, Niederlande und Spanien, um nur einige vergleichbare Länder zu nennen (5). Dies ist zum einen durch die kontinuierlich zunehmende Anzahl von Humanmedizinstudenten an den 35 staatlichen Universitäten in der Bundesrepublik Deutschland, durch die nicht genau zu beziffernden Absolventen der zahlreich neu gegründeten privaten Hochschulen in Deutschland, die Anzahl der im riesigen Angebot im Ausland Studierenden sowie aus dem jährlich wachsenden Zugang ausländischer Ärzte bedingt.
1988/89 wurden in Deutschland 6.889 Humanmedizinstudenten im 1. Fachsemester immatrikuliert, 2019/20 waren es 9.986 Studenten. Damit hat sich die Zahl der Medizinstudenten in Deutschland seit dem historischen Tiefstand im Jahr 2007/08 um knapp 20 Prozent auf 96.115 Studenten erhöht; der Anteil weiblicher Studenten beträgt rund 62 %. Die Regelstudienzeit beim Studium der Humanmedizin beträgt 12 Semester und 3 Monate, gerundet also 13 Fachsemester. Die Studienabbrecher Quote in der Medizin ist niedrig, sie schwankt jährlich zwischen 5 % und 11 % an den staatlichen Universitäten (6)
Seit einiger Zeit sprießen private Hochschulen wie Pilze aus dem Boden, die eine ärztliche Grundlagenbildung abseits des üblichen Numerus clausus (NC) bieten und an denen jeder Medizin studieren kann, der sich die Studiengebühren zwischen 6.000 € und 11.500 € pro Semester leisten kann. Zurzeit sind dies die Universität Witten/Herdecke, die Kassel School of Medicine, der Asklepios Campus Hamburg, die Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg und die Medizinische Hochschule Brandenburg. An der neu gegründeten Medizinischen Fakultät Ostwestfalen-Lippe der Universität Bielefeld werden ab 2021/2022 die ersten 60 Studierenden mit dem Medizinstudium beginnen, ab 2025 sollen 300 Studierende pro Jahr immatrikuliert werden.
2015 haben laut Statistischem Bundesamt 11.387 Studierende der Human- oder Gesundheitswissenschaften im Ausland studiert. In allen EU-Staaten, der Schweiz, Großbritannien, den USA können Medizinstudenten mit der „Deutsche Bildung Studienfinanzierung“ ihr Studium ermöglichen oder selbst finanzieren.
Jedes Jahr verlassen etwa 10.000 Absolventen mit Studienabschluss in der Humanmedizin die deutschen Hochschulen und beginnen eine Facharztweiterbildung nach eigener Wahl.
Von 1996 zu 2019 ist ein Anstieg ausländischer Ärzte von 11.039 auf 58.168 zu verzeichnen. Rund 26.000 aller ausländischen Ärztinnen und Ärzte in Deutschland kamen aus der EU; wenn man ganz Europa betrachtet, waren es etwa 37.000.
Dem steht eine Abwanderung deutscher Ärztinnen und Ärzte ins Ausland gegenüber, 2019 waren es 1.898 (u.a. Schweiz 570, Österreich 260, USA 105).
Ärzte scheuen zunehmend das Risiko, das Arbeitspensum und die überbordende Bürokratie einer selbständigen Niederlassung und bevorzugen die Mitarbeit in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ), deren Anzahl stetig zunimmt. Ende 2019 gab es bundesweit 3.539 MVZ, davon 26 gemeinnützige, in denen 21.887 Ärzte tätig waren, davon 7,6 % als Vertragsärzte und 92,4 % als Angestellte (7). Immer mehr Ärzte in MVZ arbeiten in Teilzeit, derzeit sind es rund 63%; die Wochenarbeitszeit beträgt 10-30 Stunden. Nach dem Evaluationsbericht der KBV ist der Anteil der Teilzeitarbeit insgesamt um mehr als 10 % gestiegen und betrug 2018 41%. Laut einer Erhebung im Jahr 2016 arbeiteten niedergelassene Ärzte im Durchschnitt 48 Wochenstunden, der Anteil der teilzeitbeschäftigten Ärzte in der Niederlassung ist sehr gering
Die Bettenkapazität ist in Deutschland deutlich zurückgegangen: 1991 gab es in den 2.411 Krankenhäusern rund 666.000 Betten, 2018 in den 1.925 Krankenhäusern 498.350 Betten, ein Rückgang von 25 %. Bundesweit bedeutet dies 600 Betten/100.000 Einwohner, in Thüringen 744, in Baden-Württemberg 500 und in Niedersachsen 530 Betten/100.000 Einwohner. Die Anzahl der Intensivbetten ist dagegen bereits in der „Vor-Coronazeit“ von 20.200 im Jahr 1991 auf 27.500 im Jahr 2018 (36 % Zunahme) angestiegen.
Die Bettenauslastung betrug im Bundesdurchschnitt 2019 77,2 %, in Sachsen-Anhalt und Rheinland-Pfalz war sie mit 73,3 % am niedrigsten, in Berlin mit 84,1 % am höchsten; in Thüringen betrug sie 74,8%
Die medizinische Versorgung in Thüringen
Laut Thüringer Landesamt für Statistik ist die Bevölkerung in Thüringen von 2.7 Mio. Einwohner im Jahr 1961 auf 2.4 Mio. Einwohner im Jahr 2000 und 2.1 Mio. Einwohner im Jahr 2019 zurückgegangen. Dieser Trend wird sich fortsetzen.
Thüringen verfügt aktuell über 43 Krankenhäuser mit 15.966 aufgestellten Betten, d.h. 744 Betten pro 100.000 Einwohner. Der Nutzungsgrad beträgt 74,8 %, die Verweildauer 7,4 Tage.
Nach Angaben der Landesärztekammer Thüringen, Stand 22.01.2020, leben 13.444 Ärzte in Thüringen, davon sind 9.455 Ärzte berufstätig und 3.903 Ärzte ohne ärztliche Tätigkeit. Von den berufstätigen Ärzten sind 3.671 Ärzte (38,8 %) ambulant, davon 2.455 (66,9 %) niedergelassen tätig; stationär arbeiten 5.372 Ärzte (56,8 %), in Behörden, Körperschaften u.a. 238 Ärzte (2,5 %), in sonstigen Bereichen 259 Ärzte (2,7 %).
Unter den Ärzten ohne berufliche Tätigkeit befanden sich am 22.01.2021 3.264 im Ruhestand, 64 waren als arbeitslos, 20 in einer berufsfremden Tätigkeit, 307 im Haushalt tätig, 22 in Elternzeit ,40 berufsunfähig und 186 mit sonstigem Grund nicht tätig registriert; 58,4 % von ihnen waren weiblich.
Die Zahl an ausländischen Humanmedizinern aus mehr als 80 Ländern im Freistaat Thüringen hat sich von 361 im Jahr 2005 auf 1.676 im Jahr 2020 erhöht; davon waren 194 ambulant, 1.328 stationär, 4 in Behörden, 33 in sonstiger Tätigkeit beschäftigt; 117 waren ohne Tätigkeit, davon waren 21 arbeitslos.
Die Präsidentin der Landesärztekammer Thüringen betonte die Bedeutung, die die Zuwanderer für die medizinische Versorgung in Thüringen haben: „Ohne Ärzte mit Migrationshintergrund wären die Thüringer Krankenhäuser längst nicht mehr arbeitsfähig, ein Viertel der Klinikärzte in Thüringen kommt aus dem Ausland“.
Die Bedarfsplanung für die in Thüringen ambulant tätigen Ärzte wird in den gemeinsamen Gremien der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen und der Gesetzlichen Krankenversicherungen entschieden. Die derzeitigen Daten zeigen eine vergleichsweise gute Versorgungssituation: 2019 betrug nach dem Statistischen Bundesamt die Arztdichte (Einwohner je berufstätiger Arzt) in Thüringen 227 und lag damit gleichauf mit den meisten Ländern; lediglich die Stadtstaaten Bremen, Hamburg und Berlin waren besser versorgt. Im Oktober 2020 wurden 42,5 Zulassungsmöglichkeiten für die hausärztliche Versorgung in Thüringen angeboten.
Die Medizinerausbildung in Jena
Von 1946 bis 1960 war an der Friedrich-Schiller-Universität (FSU) Jena ein kontinuierlicher Anstieg der Neuzulassungen zum Studium der Humanmedizin von ca. 80 auf 260 pro Studienjahr zu verzeichnen, um den Verlust durch die zunehmende „Republikflucht“ von Studenten und Ärzten aus der DDR zu kompensieren (insgesamt ca. 24.000 Ärzte bis 1989); nach der Grenzschließung der DDR erfolgten von 1961 bis 1990 165 ± 4 Neuzulassungen pro Studienjahr an der FSU Jena. Von 1991 bis 2019 haben 252±16 Studenten pro Studienjahr das Humanmedizinstudium an der FSU Jena begonnen. Der Frauenanteil betrug 66 ± 4,1 %, die Anzahl ausländischer Studenten betrug 12 ± 5,5.
Nach einer gemeinsamen statistischen Analyse der Landesärztekammer Thüringen und des Thüringer Landesverwaltungsamtes (ThVwA) 2020 zum „Bedarf an Humanmedizinstudenten“ sank der Anteil Thüringer Abiturienten an den Studienanfängern im Medizinstudium von 50,2 % im Jahr 2009/10 auf 26,3 % im Jahr 2018/19 und liegt damit unter dem durchschnittlichen Anteil an allen Studiengängen der FSU von 32,3 %.
Im Thüringen erhielten in den Jahren 2010 bis 2019 im Mittel 233 Absolventen pro Jahr die Approbation mit einer Approbationsurkunde des ThVwA , dies bedeutete Rang 5 aller Bundesländer, der Anteil der Approbationen/100.000 Einwohner betrug für Thüringen 13,3 und lag damit an 2. Stelle aller Bundesländer (Saarland 13,6). 2019 wurden vom TLVwA 282 Approbationen erteilt, davon waren 232 bei der Landesärztekammer Thüringen gemeldet, aber nur 108 verblieben als Mitglied der Ärztekammer und waren in Thüringen tätig; d.h. nur 38 % der in Thüringen approbierten Ärzte verbleiben im Freistaat Thüringen (8).
Fazit
Aus diesen Zahlen lässt sich keine Notwendigkeit einer Erhöhung der Anzahl an Studienplätzen in der Humanmedizin an der FSU Jena zur Sicherung der ärztlichen Versorgung in Thüringen ableiten. Es können aber andere Überlegungen angestellt werden, um Absolventen der Humanmedizin für einen Verbleib in Thüringen zu gewinnen.
Relativierung der Abiturnote als wesentliches Zulassungskriterium
Es sollte ein höherer Anteil Thüringer Abiturienten, auch männlichen Geschlechts, immatrikuliert werden, auch mit einer schlechteren Abiturnote als 1,3, wenn andere Faktoren (elterliches Vorbild, regionale Verbundenheit u.a.) eine Rolle spielen.
Steigerung der Attraktivität der Famulatur
Die Thüringer Krankenhäuser und Lehrpraxen müssen hinsichtlich fachlicher, sozialer und finanzieller Aspekte attraktiv sein, um frühzeitig die Bereitschaft zu einer künftigen Tätigkeit in Thüringen zu entwickeln und zu fördern und einen Kontakt zur künftigen Arbeitsstelle herzustellen. Der bayerische Hausärzteverband belohnt heute eine Pauschale bis zu 600 € bei einer Famulatur in einer Landarztpraxis (8).
Das ist nicht neu, in der ehemaligen DDR erhielten beispielsweise Studenten in der Famulatur in den Krankenhäusern der Wismut AG freie Unterkunft, Verpflegung und auch einen Unterhaltsbeitrag; in einigen besonders unterversorgten Bezirken wurde um sie besonders intensiv für eine künftige Tätigkeit in Einrichtungen des Bezirkes geworben.
Verbesserung der akademischen Qualifizierung
Die Lehrkrankenhäuser in Thüringen müssen eine sehr gute Weiterbildung zum Facharzt und im Zusammenspiel mit der FSU oder anderen Universitäten die Möglichkeit der Promotion und Habilitation anbieten und so den Anteil der in Thüringen approbierten Ärzte erhöhen.
Verbesserung der Karrierechancen
Die beruflichen Perspektiven für eine Lebenstätigkeit als Chefarzt, als leitender Arzt oder in der Niederlassung müssen verbessert werden. Der Anteil der in Teilzeit beschäftigten Ärzte sollte gesenkt werden.
Auch das wäre nicht neu, die älteren Kollegen werden sich daran erinnern, dass bei der Immatrikulation in den fünfziger Jahren jeder eine schriftliche Verpflichtung zur beruflichen Tätigkeit nach dem Staatsexamen an einem Ort, der vorgegeben wird, leisten musste. Die sog. Berufslenkung nach dem Staatsexamen wurde jedoch nicht stringent eingehalten, ein individueller Spielraum war gegeben. Aber bis auf wenige Ausnahmen mussten alle approbierten Ärzte nach der einjährigen Pflichtassistenz zwei Jahre in einer ländlichen Region, einer Poliklinik oder einem Ambulatorium tätig sein, bevor die Facharztweiterbildung begonnen werden konnte. Damals waren ärztlich stark unterversorgte Gebiete die Regionen um Bitterfeld, Cottbus sowie Mecklenburg-Vorpommern (10).
Bei den Berufslenkungen spielten damals auch weitere Faktoren wie z. B. soziale Angebote/Vorteile (Wohnung/Haus, Auto), Einzelvertrag (Geld, Garantie für Abitur und Studium der Kinder u.a.), sog. Zusatz (Z)- Stellen im ambulanten Bereich mit höherer Vergütung ohne wesentlichen Zeitaufwand eine Rolle, die auch heute sicher mit anderen Vorzeichen und Angeboten von Bedeutung sind.
Die Maßnahmen der vom Freistaat Thüringen und der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen gegründeten Stiftung zur Förderung ambulanter ärztlicher Versorgung in Thüringen mit Fördermaßnahmen für Famulatur, praktisches Jahr, Thüringen-Stipendium für Ärzte in Weiterbildung, „Niederlassungs-Fahrschule“, Ärztescout gehen in die richtige Richtung. Der bayerische Gesundheitsminister hat ein neues Programm mit einer Landarztprämie aufgelegt, welches das bisherige Förderprogramm ersetzt (11). Die Palette der Angebote und Möglichkeiten ist den einzelnen Ländern unterschiedlich.
Welche Rolle sollen ausländischer Ärzte künftig spielen?
Gegenwärtig sollte man für die Unterstützung der medizinischen Leistungen durch ausländische Ärzte dankbar sein. Die Zukunft kann aber nicht in der weiteren Erhöhung ihrer Zahl liegen. Wenn die o. g. Gedanken umgesetzt werden, der Einsatz der Ärzte effektiver erfolgt, zum Beispiel durch Abschaffung der Kleinteiligkeit der stationären Krankenversorgung, Verbesserung an der Schnittstelle ambulant – stationär usw. ist ein Mehrbedarf nicht vorhanden. Die nach Deutschland kommenden Ärzte hinterlassen in ihren Ländern große Lücken und Versorgungsdefizite. So sind zum Beispiel in Polen über Jahre Mediziner in westliche EU-Länder abgewandert, die Versorgung mit Ärzten ist massiv auf 238 Ärzte pro 100.000 Einwohner abgesunken, und es werden derzeit Ersatz-Ärzte im Osten in Belarus und in der Ukraine eingeworben, die in Polen das drei- bis vierfache Gehalt im Vergleich zum Heimatland erhalten. (12) Diese Situation gilt auch für andere Länder. Innerhalb der EU sollten wir langfristig dazu beitragen, dass die ausländischen Ärzte in ihren Heimatländern eine Zukunft haben, ihre eigenen Landsleute behandeln und wir damit einen Beitrag zur Angleichung der Gesundheits- und Sozialsysteme in Europa, aber auch darüber hinaus leisten.
Appell an das Selbstverständnis
Studenten und Absolventen des Medizinstudiums sollten sich bewusst sein, dass, ein Gefühl der Dankbarkeit für die Möglichkeit des kostenlosen Studiums und des Erhalts der Approbation, eine daraus abgeleitete Pflicht/Ehre tätig zu sein, etwas zu leisten und wiedergutzumachen von der Gesellschaft erwartet oder gar gefordert werden kann.
Alle diese Überlegungen können nur mit starker und anhaltender Unterstützung durch die LÄK Thüringen, den Thüringer Hausärzteverband, die FSU Jena mit dem Universitätsklinikum, die Verantwortlichen der Thüringer Landkreise und der Stadt Jena zum Erfolg führen. Sie alle haben eine Verantwortung, die für die Bevölkerung in Thüringen erforderlichen Ärzte auszubilden, weiterzubilden und eine zufriedenstellende Lebenstätigkeit vor Ort zu ermöglichen. Darüber hinaus muss dafür gesorgt werden, dass der Anteil der nichtärztlichen Tätigkeit, bedingt durch die bürokratische Überfrachtung und den hohen Verwaltungsaufwand in den Krankenhäusern und Arztpraxen auf ein vernünftiges Maß reduziert wird und die Ärzte wieder hauptsächlich ihrer eigentlichen Berufung und Ihrem Auftragnachgehen können.
Die Motivation für ein bestimmtes Verhalten in Abhängigkeit von der Erfüllung der psychologischen Grundbedürfnisse nach Kompetenz, sozialer Eingebundenheit und Autonomie und „die Kraft, die den Menschen am nachhaltigsten und stärksten antreibt, nicht durch monetäre Anreize, sondern durch das Gefühl etwas gestalten zu können, durch die „intrinsische“ Motivation“ (13) wird auch für Thüringer Studenten und Absolventen zutreffen.
Auch wenn die perspektivischen fachlichen Entwicklungen und die Altersstruktur der derzeit tätigen Ärzte in Thüringen berücksichtigt wird, besteht derzeit kein gravierender Ärztemangel, sondern allenfalls ein Verteilungsproblem. Die beschlossene Erhöhung der Medizinstudienplätze an der FSU Jena allein wird sich nicht maßgeblich auf die ärztliche Versorgung im Freistaat Thüringen auswirken, zu einer ähnlichen Einschätzung kommt auch die Technikerkrankenkasse. (14)
Literatur/Quellen
1.Radtke, R. Arztdichte in Deutschland nach Bundesländern bis 2019 Statista 13.08.2020
2.www.laenderdaten.info, 09.01.2021.
3.OECD/ European Observatory on Health Systems and Policies (2019). Deutschland: Länderprofil Gesundheit 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels
4.www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik, www.g-drg.de, www.dimdi.de
5.www.oecd. stat., zuletzt aufgerufen am 19.11.2020
6.Heublein U, Schulze R: Die Entwicklung der Studienabbrecherquoten an den deutschen Hochschulen, DZHW-Projektbericht Juli 2018, S. 17
7.www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf, zuletzt aufgerufen am 23.1.2021, (aktuelle MVZ-Statistik der KBV).
8.Analyse der Landesärztekammer Thüringen und des Landesverwaltungsamtes Thüringen vom Juli 2020; Quellen: Friedrich-Schiller-Universität, Daten des Landesprüfungsamtes des Thüringer Landesverwaltungsamt des sowie des Melderegisters der Landesärztekammer Thüringen
9.www.hausaerzte-bayern.de/index.p hp/nachwuchs/foerderung/Famulatur)
10.Stein, G., W.Linß : Der Immatrikulationsjahrgang 1955 Human- und Zahnmedizin der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Ein Rückblick auf Studium und Beruf. Ärzteblatt Thüringen 2012; 23:298-304
11.Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit vom 05.01.2021: Landarztprämie
12.Heimann, Doris, B. Krzysztof: Polen sucht Ersatzärzte tief im Osten. Ärztezeitung Ausgabe 11 vom 17.02.2021
13.Deci, E.D., R. M. Ryan: Self-Determination Theory: A Macrotheory of Human Motivation, Development, and Health, Canadian Psychology 2008,49;182–185
14.Christiane Haun-Anderle: Ärztliche Versorgungssituation in Thüringen: Haben wir einen Ärztemangel? Twitter: https://twitter.com/tkinth;Blog: https://wirtechniker.tk.de/ 14.06.20219
Autoren:
Prof. Dr. Günter Stein
ehem. Direktor der Klinik für Innere Medizin III, FSU Jena
Dr. Theodor Peschke
Ministerialrat i. R.
