Ein Beitrag von Dr. Theodor Peschke und Prof. Dr. Günter Stein
Bei der Beantwortung der Frage, ob das deutsche Gesundheitswesen unterfinanziert sei oder nicht, hilft ein Blick über die Landesgrenzen hinweg: Im internationalen Vergleich „gehört Deutschland zu den Ländern mit den höchsten Quoten an Krankenhausbetten, Ärzten und Krankenpflegekräften pro Einwohner in der EU. Im Jahr 2017 gab Deutschland 4.300 Euro pro Kopf für die Gesundheitsversorgung aus (11,2 % des BIP), was rund 1.400 € mehr als der EU-Durchschnitt (2.844 Euro) ist und dem höchsten Niveau unter den Mitgliedsstaaten entspricht“ (1). Eine Unterfinanzierung des deutschen Gesundheitswesens kann daher nicht behauptet werden.
Ist deswegen im internationalen Vergleich das deutsche Gesundheitswesen auch gut? Als anerkannter Vergleichsmaßstab für die Güte eines Gesundheitswesens dient hierbei die mittlere Lebenserwartung der Bevölkerung, auch wenn diese noch von weiteren Faktoren wie Ernährung und Umwelteinflüssen abhängt. In diesem Vergleich belegt Deutschland für die 2018 Geborenen mit 83,1 Jahren für Frauen und 78,6 Jahren für Männer nur einen Mittelplatz, beispielsweise schlechter als Frankreich, Großbritannien, Italien, Niederlande, Norwegen, Schweden, Schweiz und Spanien, aber besser als die baltischen Staaten, USA, die Staaten auf dem Balkan und Russland (2).
Diese Diskrepanz, dass Deutschland trotz sehr hohen Geldeinsatzes beim maßgeblichen gesundheitspolitischen Parameter nur Mittelmaß erreicht, stützt die Behauptung, dass die ökonomischen Anreizsysteme im deutschen Gesundheitswesen fehlerbehaftet sind. Das wird durch die Aussage des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen (2018) bestätigt, wonach im Gesundheitswesen die Über-, Unter- und Fehlversorgung zunimmt (3). Ungefähr ein Fünftel aller Gesundheitsausgaben, das waren immerhin 239,1 Mrd. € im Jahr 2019 (4), wird für Übertherapie und Überdiagnose verschwendet (5). Im Vergleich zu diesen fehlgeleiteten 48 Mrd. € stellt der Bundestag für Bildung und Forschung im Jahr 2021 insgesamt 20,7 Mrd. € zur Verfügung (6), eine Verdoppelung des Etats für die Forschungsinstitute und die forschende Industrie würde dem Wirtschaftsstandort Deutschland im internationalen Wettbewerb sehr zugute kommen. Eine aktuelle Petition an den Deutschen Bundestag zur Verbesserung der Pflege enthält daher auch die Forderung: „Konsequente Abkehr von Profitdenken und ökonomischen Fehlanreizen durch eine echte Gesundheitsreform“ (7).
Welche grundlegenden Änderungen im Gesundheitswesen von den Autoren als notwendig erachtet werden, wird nachfolgend anhand von vier Thesen erörtert: Es werden exemplarisch die Eigentumsverhältnisse und die Vergütungsstrukturen betrachtet, die ärztliche Verantwortung und die regulierende Rolle des Staates. Jedes dieser Themen allein rechtfertigt tiefgründige Erörterungen. Sie werden hier zusammenhängend mit dem Blick auf die finanzielle Steuerung betrachtet.
Das Geld ist wegen seiner Unbestechlichkeit ein bewährtes Steuerungsinstrument zum Ausgleich verschiedener Interessen, aber nur als Mittel zum Zweck. Ein sorgsamer und verantwortungsvoller Umgang mit dem Geld sichert unseren Wohlstand, vermeidet Ressourcenverschwendung und stärkt den gesellschaftlichen Zusammenhalt. Welche finanziellen Anreize stehen der Umsetzung dieser Ziele im Gesundheitswesen im Wege?
These 1: Die Gemeinnützigkeit hat für jede Gesundheitseinrichtung als Non-Profit-Unternehmen verpflichtend zu sein.
Die Wirkung eines finanziellen Anreizsystems spiegelt sich im Ergebnis wider. Eigentlich sollte es im Gesundheitswesen vor allem der Heilungserfolg sein, tatsächlich wird auch hier hauptsächlich der betriebswirtschaftliche Jahresabschluss bewertet. „Es war schließlich wesentlich einfacher, die Gewinne und Verluste eines Unternehmens zu berechnen, als den Wert zu bestimmen, den die Rettung einer gefährdeten Vogelart oder die Reduzierung des Asthmarisikos bei Kindern hat“, so Barack Obama (2020) (8). Der Eigentümer einer gewinnorientiert arbeitenden Gesundheitseinrichtung (Krankenhaus, Medizinisches Versorgungszentrum, Rehaklinik, Pflegeeinrichtung) rechnet ergänzend zu einem ausgeglichenen Jahresabschluss noch mit einem zusätzlichen Gewinn, um seine Kapitalgeber zufriedenzustellen. Die Einrichtungen des Gesundheitswesens sollen wirtschaftlich im Sinne von § 106 SGB V geführt werden, nicht wirtschaftlich im Sinne der Gewinn- und Verlustrechnung. Denn mangels eines souveränen Kunden sind Gesundheitseinrichtungen keine Teilnehmer eines Marktwirtschaftssystems, in dem Gesundheitsgüter produziert und an unabhängige, entscheidungsfreie Bürger verkauft werden. Der Patient kann sich nicht zwischen einer sinnvollen und einer unnützen Therapie entscheiden. Die Krankenbehandlung gehört nicht nur in unserem christlich geprägten Kulturkreis zur öffentlichen Fürsorge, sie ist dem Gemeinwohl verpflichtet, ein Profitdenken ist hier systemfremd. Das Profitstreben ist zwar eines der Motive für die wirtschaftliche Entwicklung unserer Industriegesellschaft und für unseren Wohlstand. Nur müssen wir als Bürger über unsere Parlamente auf Europa- und Bundesebene festlegen lassen, wo Profit gemacht und wofür er eingesetzt werden darf.
Das gesetzliche Verbot einer Gewinnausschüttung würde berechtigte Entschädigungsforderungen der jetzigen privaten Eigentümer von Gesundheitseinrichtungen an den Staat nach sich ziehen. Mit den Entschädigungszahlungen würde die Fehleinschätzung unserer Eltern und Großeltern korrigiert werden, dass das Profitstreben zu einer besseren Wirtschaftlichkeit in der Krankenbehandlung führen und den Investitionsstau beheben würde. Im Vergleich mit den staatlichen Hilfen in der Finanzkrise 2008 und den Unterstützungszahlungen in der gegenwärtigen Pandemie bleibt die dafür erforderliche Summe aber überschaubar, sie brächte einen nachhaltigen Nutzen für viele Generationen.
These 2: Die Diagnosen und Therapien bei der Behandlung eines Patienten sind unter einer einheitlichen ärztlichen Leitung zu koordinieren. Die bisher getrennten Leistungserfassungs- und
-bewertungssysteme für ambulante und stationäre Behandlungen und deren unterschiedlichen Vergütungen sind aneinander anzupassen.
Der ökonomische Anreiz zur Gewinnerwirtschaftung zugunsten Dritter führt sowohl aus Sicht des Arztes als auch aus Patientensicht zu Fehlsteuerungen bei der Krankenbehandlung und zur Ressourcenvergeudung. Der kranke Mensch ist nicht teilbar. Er erwartet daher zu Recht von der Anamnese bis zur Heilung eine vertrauenswürdige ärztliche Begleitung seines Behandlungsprozesses aus einer Hand, ungeachtet möglicher Kosten. Diese Erwartung ist zeitlos und nimmt keine Rücksicht auf das exponentielle Wachstum des medizinischen Fachwissens und die zunehmende Differenzierung in der medizinischen Forschung und in den Fachdisziplinen. Das Management des Heilungsprozesses ist betriebswirtschaftlich eine sogenannte Kuppelproduktion verschiedener Akteure und erfordert eine einheitliche Leitung.
Während der Anamnese und nach der klinischen Untersuchung entscheidet der Arzt über die Art und den Verlauf der Heilbehandlung, der Patient möchte dabei mitgenommen werden. Das erste Arztgespräch kann daher wie ein positiver Placebo-Effekt beim Patienten wirken, weswegen erfahrene Kliniker mit dieser Aufgabe betraut werden sollten, (Gesprächs-)Zeit spart Geld. Desgleichen erfordert die Beurteilung des Heilungsverlaufes Zeit für Zwischenanamnesen, um die begonnene Therapie optimieren und vermeidbaren Folgebehandlungen vorbeugen zu können. Die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen ist daher bei der Behandlung von Krankheiten unabdingbar, möglichst unter einem Dach. Getrennte fachliche (und betriebswirtschaftliche) Zuständigkeiten für denselben Heilungsprozess führen zu Doppeluntersuchungen u. a. m. und damit zu unnötigen Kosten.
Der Gesetzgeber hat erste Schritte hin zu einer Vereinheitlichung unternommen. So hat der Bundestag hat nach Billigung der Hochschulambulanzen als weiteren Schritt die Gründung ambulant und stationär vernetzter Behandlungsstrukturen außerhalb der Universitäten ermöglicht, was bis 2020 zur Bildung von 3.539 Medizinischen Versorgungszentren geführt hat, darunter 26 gemeinnützigen (9).
Einen ähnlichen Ansatz sieht der Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Reform der Notfallversorgung vom 10. Januar 2020 hinsichtlich der Errichtung von Integrierten Notfallzentren an ausgewählten Krankenhäusern in der Verantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen vor (10).
Fast die Hälfte der stationären Patienten wird heute über die Notaufnahme generiert, etwa 5 Mio. Patienten von ihnen könnten genauso gut preiswerter ambulant behandelt oder operiert werden (11). Beide punktuellen Strukturverbesserungen lösen aber nicht eines der deutschen strukturellen Grundprobleme.
Deutschland leistet sich für eine Heilbehandlung zwei parallele, getrennte Vergütungs- und Verwaltungsstrukturen: eine für ambulant durchgeführte Diagnosen und Therapien und eine für stationär durchgeführte. Diese beiden Vergütungssysteme haben sich historisch unterschiedlich entwickelt und sind kaum miteinander vergleichbar, außer bei den Kosten: Im Jahr 2019 wurden 37,3 % der Gesundheitskosten für ambulante Behandlungen und ambulant verordnete Arzneimittel ausgegeben, 33,8 % der Gesundheitskosten für stationäre Behandlungen einschließlich der stationär verabreichten Arzneimittel (12). Die Unterschiede in den beiden Verwaltungssystemen beginnen bei den verschiedenen Bewertungen der Diagnoseklassifikationen, Operations- und Prozedurenschlüssel etc. des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte und enden bei unterschiedlichen Preisen für vergleichbare Behandlungsmethoden.
Gegenwärtig kann eine ambulante Leistung, die sowohl in einer niedergelassenen Praxis als auch in einem Krankenhaus erbringbar ist, stationär über eine Fallpauschale oder ambulant für Privatversicherte über die ständig fortgeschriebene Gebührenordnung für Ärzte aus dem Jahr 1982 (GOÄ) bzw. für gesetzlich Versicherte über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet werden. Das dreigeteilte Vergütungssystem im Bereich der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen mit ihren 150.000 Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten (13) – Grundvergütung, Einzelleistungsvergütung, Honorarverteilung – wird als Mischform auch noch durch die Einzelinteressen der verschiedenen Fachgruppen überlagert. Eine vom Bundesministerium für Gesundheit eingesetzte Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem in der ambulanten ärztlichen Versorgung empfahl 2020 eine „partielle Harmonisierung von GOÄ und EBM“. Eine wünschenswerte gemeinsame Honorarordnung im ambulanten Bereich für alle Versicherte mit einheitlichen Preisen würde hingegen die Gesetzlichen Krankenversicherungen finanziell zu sehr belasten (14). Damit würde das Grundproblem unverändert fortbestehen bleiben.
Um tatsächlich die Ressourcenverschwendung einzudämmen, muss das Leistungserfassungs- und Vergütungssystem für jeden Patienten den gesamten Heilungsverlauf von der Anamnese bis zum Abschluss der Heilbehandlung abbilden. Eine Teilvergütung einzelner Behandlungsschritte ohne Bezug zum Gesamtprozess verursacht einen selektiven betriebswirtschaftlichen Druck auf die Indikationsstellung und damit auf das ärztliche Handeln. Die fehlende Angleichung der Leistungserfassungen und -bewertungen der ambulanten und stationären Bereiche aneinander führt zu einer falschen Steuerung. So bleiben z. B. Eigentümer, welche zugleich stationäre und ambulante Gesundheitseinrichtungen betreiben, weiterhin motiviert, ihre Ärzte je nach Ertragssituation stationär oder ambulant durchzuführende Heilmethoden bevorzugen zu lassen unter Hintanstellung des Patientenwohls.
Ein alternativer Lösungsvorschlag sieht die Einrichtung eines neuen, dritten Versorgungsbereiches mit einheitlicher Vergütung für ambulante und ambulant erbringbare Leistungen an der Schnittstelle ambulant – stationär vor, dies würde der anzustrebenden Vernetzung zuwiderlaufen und wieder nur das Symptom mildern. Die vorgeschlagene Zusammenlegung des Instituts des Bewertungsausschusses (InBA) zur Weiterentwicklung des EBM mit dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) (15), welches den DRG-Katalog mit 1.360 Fallpauschalen und 353 Zusatzentgelten in diesem Jahr verantwortet, ist hingegen zu begrüßen.
Die nachteilige Wirkung der unangepassten Vergütungsregelungen wird zudem noch verstärkt durch die unterschiedlichen gesetzlichen Anforderungen an die Transparenz in den stationären und ambulanten Bereichen bei der Leistungserbringung und bei der Preisbildung. Die Krankenhäuser sind gesetzlich zur Veröffentlichung jährlicher Qualitätsberichte mit detaillierten Angaben verpflichtet, um das Leistungsangebot und die Leistungsqualität jedes Krankenhauses durch die Gesetzlich Versicherten besser beurteilen lassen zu können. Die Finanzierungsregeln für die Krankenhäuser sind zudem wiederkehrend Gegenstand öffentlicher Beratungen auch in den Parlamenten. Zur Qualitätsbeurteilung im ambulanten Bereich fehlen aus unverständlichen Gründen vergleichbare gesetzliche Grundlagen (16).
Die Beibehaltung der Nichtvergleichbarkeit der Leistungserfassungs- und Vergütungsstrukturen im ambulanten Bereich mit denen im stationären Bereich führt zu falschen finanziellen Anreizen und schreibt die Ressourcenvergeudung fort.
These 3: Die Aufwendungen für Leistungserfassung, -bewertung und -abrechnung müssen der notwendigen Nachweispflicht genügen und vertretbar bleiben. Diagnosen und Heilbehandlungen dürfen nur medizinisch indiziert sein.
Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist der Kernprozess jeder Heilbehandlung. Jeder Patienten sieht verständlicherweise nur seine eigene Heilung als wichtig an, an ihrem Erfolg beurteilt er das ärztliche Handeln und die Güte der Gesundheitseinrichtung. Jeder Mensch ist ein lebendes Individuum, das sich ständig ändert, zudem ist die Menschheit sehr heterogen: keine zwei der derzeit fast 8 Mrd. Menschen auf unserer Erde haben zum Beispiel identische Papillarleisten auf den Fingerkuppen, auch eineiige Zwillinge nicht. Jede Planung oder Vorhersage eines Heilungserfolges kann daher nicht immer und nicht in jedem Falle zutreffen im Gegensatz zu Messergebnissen lebloser Gegenstände. Die Medizin bleibt daher immer eine Erfahrungswissenschaft, welche sich vielfältiger naturwissenschaftlicher Methoden bedient, und muss mit Wahrscheinlichkeitsaussagen leben im Gegensatz zu den exakten Naturwissenschaften mit ihren niedrigen Standardabweichungen. Diese Einsicht führt zu Konsequenzen über das eigentliche ärztliche Handeln hinaus. So kann die Mittelung der Leistungserfassung wiederholter Behandlungen bei einer bestimmten Heilbehandlung als Normwert schnell eine Scheingenauigkeit vortäuschen, ohne zu einer weiteren Effizienzsteigerung beizutragen. Dieses Phänomen ist mathematisch vergleichbar zum sogenannten statistischen Fehler zweiter Art bei Versuchen, wodurch ab einer errechneten Grenzgruppengröße eine weitere Steigerung der Probandenzahl die Genauigkeit des Messwertes nicht mehr verbessern kann. Das Optimum für die erhoffte Genauigkeit ärztlichen Handelns wird daher naturbedingt immer nur eine Annäherung daran bleiben können. Auch Patienten müssen daher in unserem Zeitalter einer wachsenden Informationsflut und zunehmender Selbstdiagnosemöglichkeiten Ungewissheiten akzeptieren. Hier besteht noch viel Aufklärungsbedarf, damit die Vertrauensbasis zwischen Arzt und Patient auch im digitalen Zeitalter unverändert die Grundlage jedes ärztlichen Handelns bleiben kann.
Das Streben nach einer Scheingenauigkeit führt mit falschen Erwartungen an Erfassungs- und Abrechnungsergebnisse auch zu einem unnötigen betriebswirtschaftlichen Mehraufwand. Aus diesem Grund sind Pauschalvergütungen von Heilbehandlungen gegenüber Einzelleistungsvergütungen zu bevorzugen, da sich auch eine Pauschalvergütung aus verschiedenen Komponenten zusammensetzt. Der Bundesgesetzgeber hat einen ersten Schritt in diese Richtung im stationären Bereich mit der Ausgliederung der Pflege aus dem System der Fallpauschalen und Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip zum 1. Januar 2019 getan. Eine vollständige Finanzierung der Vorhaltekosten im Krankenhaus durch die Krankenversicherungen wäre wünschenswert und konsequent. Das setzt aber eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung der 16 Länder voraus mit deren Verzicht auf nicht mehr bedarfsnotwendige Krankenhäuser, Norwegen kann mit seiner konsequenten Planung hierbei orientierend wirken. Die Stärkung der Pauschalvergütung würde zudem auch noch zur Rücknahme der Verwaltungskostensteigerung im Krankenhaus von ehemals 8 % bei tagesgleichen Pflegesätzen auf mittlerweile 30 % bei der Handhabung des DRG-Katalogs seit 2003 führen, auch die Mitarbeiter in den Krankenversicherungen würden diese Verwaltungsvereinfachung vermutlich sehr begrüßen.
Die Kontroll-, Dokumentations- und Abrechnungssysteme in den Gesundheitseinrichtungen haben mittlerweile eine Komplexität erreicht, die den täglichen Ablauf in den Praxen und Krankenhäusern behindert und zu gemeinsamem nachhaltigen Protest der Ärzteschaft, medizinischer Fachgesellschaften u. a. geführt hat (17).
Die Umstellung von tagesgleichen Pflegesätzen auf das DRG-Fallpauschalensystem senkte die mittlere Verweildauer der Patienten im Krankenhaus von 9,2 Tagen (2000) auf 6,6 Tage (2018) und somit wie erhofft die Betriebskosten im Krankenhaus. Andererseits fördert sie unerwartet eine Übertherapie von Patienten und begünstigt auch sogenannte „blutige Entlassungen“ mit anschließender stationärer Wiederaufnahme und neuem Abrechnungsgrund, was die erhofften Einsparungen nivelliert. Sie ist daher nicht nur vom Verwaltungsaufwand her kritisch zu hinterfragen, sondern auch aus ärztlicher Sicht (18).
Ärzte sollten nicht mehr als Unternehmer missbraucht werden können, indem ihr ärztlicher Erfolg z. B. anhand der Zahl an durchgeführten Operationen pro Zeiteinheit bemessen wird. So beklagen beispielsweise Chirurgen nachdrücklich ethische Konflikte durch ökonomisch induzierte Verweildauersenkung und Fallzahlerhöhung und damit einer Patientenselektion als eine mit der Ökonomisierung einhergehende negative Begleiterscheinung (19).
Die Attraktivität der Gesundheitsberufe lässt sich nicht nur durch Entbürokratisierung und Entökonomisierung steigern. So durften beispielsweise bis zum Beitritt der Deutschen Demokratischen zur Bundesrepublik 1990 Medizinische Fachangestellte im Osten selbständig etliche qualifizierte Arbeiten durchführen wie beispielsweise Blut abnehmen, i.v.-Injektionen verabreichen, Flexülen legen, Verbände anlegen und wechseln. Sie haben dadurch den Arzt von zahlreichen Routineaufgaben entlasten können. Beide waren zufrieden: Die Medizinische Fachangestellte, weil ihr Beruf verantwortungsvoller war, und der Arzt, weil ihm dadurch mehr Zeit für das Patientengespräch blieb.
Der Trugschluss einer Scheingenauigkeit belastet nicht nur die Verwaltungsabläufe unnötig, sie verleitet auch die Rechtsprechung dazu, beispielsweise aufwendige hochauflösende bildgebende Diagnoseverfahren als Regelleistung auch dort zu verlangen, wo Röntgenaufnahmen ausreichen.
Der Arzt mit seiner Kernkompetenz im Heilungsprozess muss seiner zentralen Steuerungsfunktion gerecht werden, aber auch gerecht werden können.
These 4: Der Staat hat die Qualität der Heilbehandlung zu sichern
Wenn die Krankenbehandlung zum Gemeinwohl gehört, hat der Staat für deren Gelingen zu sorgen. Das deutsche Sozialversicherungssystem verwaltet sich selbst wie auch das französische, das niederländische und das schweizerische. Oberstes Gremium ist der Gemeinsame Bundesausschuss aus Vertreterinnen und Vertretern der Ärzte-, Zahnärzte- und Psychotherapeutenschaft, der Gesetzlichen Krankenkassen und der Krankenhäuser, die Vertreter der Versicherten haben ein Rede- und Antragsrecht. Er regelt die Grundsätze der Vergütung für Sozialleistungen, entscheidet über die Vergütung neuer Behandlungsmethoden, moderne Medizintechnik, neue Heilmittel oder alternativer Heilmethoden. Vor der Erstattung neuer Arzneimittel wird eine Nutzenbewertung durchgeführt. Der Bundestag beschließt den gesetzlichen und finanziellen Rahmen hierfür und sichert dadurch auch die Behandlungsqualität, die Sozialgesetzgebung füllt mehrere Bücher (20).
Die staatliche Qualitätskontrolle geschieht über den Genehmigungsvorbehalt des Bundes für die Bedarfsplanungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und über die Genehmigungsvorbehalte der Länder für die jeweiligen Regionalen Bedarfspläne für Vertragsarztsitze sowie für die jeweiligen Krankenhausbedarfspläne mit den damit verbundenen Investitionen in Großgeräte und Bauvorhaben.
Die Krankenhausplanung berührt die Lebenswirklichkeit jedes Bürgers und wird entsprechend emotional begleitet. In Deutschland sind 1.925 Krankenhäuser an der Akutversorgung beteiligt (2018), davon 535 in privater Trägerschaft. Von diesen waren 1.314 als Plankrankenhäuser anspruchsberechtigt auf Investitionen der Länder in Baumaßnahmen und Großgerätebeschaffungen (21). Um für eine umfassende Notfallbehandlung von Patienten mit Herzinfarkt oder Schlaganfall personell und technisch ein Krankenhaus wirtschaftlich ausstatten und führen zu können, sind Mindestgrößen für dauerhaft belegbare Fachabteilungen erforderlich. Für die tägliche Besetzung einer Facharztstelle rund um die Uhr werden beispielsweise 5,5 Fachärzte benötigt.
Gegen die Vorgaben einer Mindestausstattung für Krankenhausfachabteilungen mit Fachpersonal und Großgeräten gibt es genauso erbitterten Widerstand Betroffener wie gegen die Neufassung der Mindestmengen-Regelung für planbare Operationen, obwohl der Zusammenhang zwischen Qualität und Erfahrung in der Medizin unstrittig ist. Die konsequente Umsetzung einer Mindestmengen-Regelung würde die Versorgungsqualität zahlreicher Patienten verbessern und hunderttausende von Patientenverlegungen alljährlich ersparen helfen. Nach Expertenmeinung würde eine Neuausrichtung der Planungskriterien auf Qualität, Erreichbarkeit und Wirtschaftlichkeit mit einhergehender Vermeidung ambulant durchzuführender Behandlungen zu einer Halbierung der Zahl an benötigten Versorgungskrankenhäusern in Deutschland führen, im Jahr 2017 verfügten 666 Krankenhäuser über weniger als 100 Betten. Vor allem in Metropolregionen können Krankenhäuser zusammengelegt werden (11). Der gegenwärtig in NRW vorgesehene Paradigmenwechsel von der fachgebietsbezogenen Bettenplanung hin zur Bedarfsplanung von Leistungsgruppen und Leistungsbereichen weist in die richtige Richtung (22). Der Bund stellt für solche Umstrukturierungsmaßnahmen zur Leistungskonzentration im Rahmen des Zukunftsprogramms Krankenhaus vom 3. Juni 2020 zusätzliche Fördermittel zur Verfügung.
Zumindest in den Fachkreisen werden die Ausbildungsinhalte in den Heilberufen ähnlich emotional wie die Krankenhausplanung diskutiert. Die staatlichen Qualitätssicherungen erfolgen über die Approbationsordnungen des Bundes als staatliche Prüfungsordnungen – die Ärztliche wird derzeit reformiert (23) – und über die Bestenauslese für die Professuren als Selbstergänzungsrecht der staatlichen Medizinischen Fakultäten mit ihren Universitätsklinika.
Verbindend ist das gemeinsame Ansinnen, keine Qualitätsabstriche an den Ausbildungszielen zuzulassen. Wohin der Verzicht auf die direkte staatliche Ausbildungskontrolle führen kann, zeigt beispielhaft der Qualitätsverlust durch den Wechsel von den ehemals staatlich genehmigten einheitlichen Diplomabschlüssen hin zu den von verschiedenen staatlich anerkannten Akkreditierungsagenturen genehmigten Bachelor- und Masterabschlüssen (obwohl Bologna nur eine mit ECTS-Punkten gewichtete Modularisierung der Studieninhalte forderte und keinen neuen Studienabschluss – die Mehrheit der deutschen Hochschulen wollte sich halt aus der staatlichen Bevormundung befreien). Galt das deutsche Diplomzeugnis bis zur Umsetzung des Bologna-Beschlusses von 1999 auch international als Qualitätsnachweis, sind heute insbesondere bei einem Wechsel ins Ausland zusätzliche Qualitätsnachweise bei den neuen Hochschulabschlüssen notwendig, während inländische Firmen intern studiengangbezogene Schwarze Listen führen.
Die Qualitätssicherung in der Ausbildung zukünftiger Arztgenerationen erfolgt durch die staatlichen Medizinischen Fakultäten im Verbund mit Akademischen Lehrkrankenhäusern und Akademischen Lehrpraxen. Sie haben mit ihren Universitätsklinika und Hochschulambulanzen zudem eine besondere qualitätssichernde Funktion im deutschen Gesundheitswesen inne durch ihre Federführung bei der Überführung neuester wissenschaftliche Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin in die Praxis. Als eine der ersten Schlussfolgerungen aus der gegenwärtigen Pandemie steuern Universitätsklinika bereits in einigen Ländern das regionale, klinikübergreifende Bettenbelegungsmanagement in dieser Ausnahmesituation (24).
Eine Dauerfrage betrifft die Zahl an Ausbildungsplätzen im heiß begehrten NC-Studiengang Medizin. 402.453 Ärztinnen und Ärzte sorgten im Jahr 2019 für das gesundheitliche Wohlbefinden der Deutschen. Mit einer Versorgungsdichte von 4,84 Ärzten/1.000 Einwohner (25) werden die Deutschen zum Beispiel besser betreut als die Franzosen, Italiener, Niederländer, Schweden und Spanier, nur den Norwegern in ihren zerklüfteten Gebieten ergeht es noch besser (26). Mit Unverständnis werden daher die Neugründungen privater und weiterer staatlicher Ausbildungsstätten für Ärzte betrachtet, weil wie nachfolgend dargelegt kein zusätzlicher Bedarf an Ausbildungsplätzen für die Aufrechterhaltung des Betreuungsverhältnisses zu erkennen ist.
Im Jahr 2019 haben in beiden Semestern 13.945 Erwachsene ein Medizinstudium an einer staatlichen Hochschule in Deutschland begonnen, zudem 408 an privaten (27). Neben den 35 etablierten staatlichen Universitäten bieten derzeit zwei weitere staatliche Universitäten Modellstudiengänge in der Medizin an, die zukünftig in den Regelbetrieb übergehen sollen. Auch die Ausbildungsqualität in den kostenpflichtigen Studienangeboten der vier staatlich anerkannten privaten Hochschulen wird bisher maßgeblich durch Hochschullehrer der staatlichen Universitäten gesichert, die dort nach persönlichen Aussagen wegen des zusätzlichen Salärs und der niedrigen Jahrgangsgrößen gerne in Nebentätigkeit unterrichten. Zu diesen jährlichen Absolventenzahlen kommen auch noch weitere deutsche Staatsbürger hinzu, welche z. B. in Wien, Salzburg oder Budapest ein kostenpflichtiges deutschsprachiges Medizinstudium beginnen oder anderswo ein fremdsprachiges, um dann nach dem Studienabschluss von dort zurückzukehren oder bereits nach dem Physikum ihre klinische Ausbildung an einer Ausbildungsstätte in Deutschland fortzusetzen.
Im Jahr 2019 haben an den staatlichen Universitäten letztlich 17.704 Erwachsene ihr Medizinstudium in Deutschland beendet, an den privaten 489 (27). Zur ärztlichen Versorgung Deutschlands trugen 2018 zudem annähernd 55.000 ausländische Ärztinnen und Ärzte bei, im gleichen Jahr haben 1.941 Ärztinnen und Ärzte Deutschland verlassen (28).
Unter Beachtung der Studienabbrecherquote in der Medizin, die jährlich zwischen 5 % und 11 % an den staatlichen Universitäten schwankt (29), ist diese Ausbildungskapazität rechnerisch auch ohne Zuzug ausländischer Ärzte langfristig für eine Sicherstellung der zukünftigen ärztlichen Versorgung der Deutschen ausreichend. Erst recht, wenn zukünftig die Integration der stationären mit der ambulanten Krankenversorgung weiter voranschreitet und der Bedarf an Krankenhäusern an Qualitätskriterien und der örtlichen Erreichbarkeit ausgerichtet wird. Nicht zu vernachlässigen ist mangels Marktregulierungsmöglichkeit auch die Tatsache, dass ein Arzt seine Nachfrage beeinflussen kann und somit immer eine regulierende Bedarfsplanung notwendig ist.
Die für die Erweiterung der Ausbildungskapazität eingeplanten Millionenbeträge können dauerhaft in der Krankenversorgung nutzbringender eingesetzt werden (30), zum Beispiel bei der voranschreitenden Digitalisierung.
Die Wissensvermittlung ist das primäre Bildungsziel der Universitäten und Hochschulen. Die Studienzeit ist aber auch genauso wichtig für die Ausprägung und Stabilisierung der eigenen Persönlichkeit. Mutmachende Erlebnisse und gute Erfahrungen in der Aus- und Weiterbildung tragen jeden durch sein Berufsleben und durch den Alltag. Die Kraft, die uns Menschen am nachhaltigsten und am stärksten antreibt, liegt letztlich in uns selbst drin und kann durch monetäre Anreize nur gestärkt werden. Entscheidend bleibt der eigene Anspruch, etwas Nutzbringendes verrichten zu wollen und für seine Mitmenschen Gutes tun zu können, die „intrinsische Motivation“, auch als Nächstenliebe bekannt. Diese müssen von jedem von uns beschützt werden und gelebt werden können.
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird weitgehend das generische Maskulinum verwendet. Sämtliche Personen-, Berufs- und Amtsbezeichnungen gelten für alle Geschlechter gleichermaßen.
Literaturverzeichnis:
(1) OECD/ European Observatory on Health Systems and Policies (2019). Deutschland: Länderprofil Gesundheit 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels
(2) www.laenderdaten.info/lebenserwartung.php, zuletzt aufgerufen am 16.02.2021
(3) www.dkgev.de/service/zahlen-fakten, zuletzt aufgerufen am 06.02.2021
(4) www.dkgev.de/service/zahlen-fakten, zuletzt aufgerufen am 06.02.2021
(5) Blech, Jörg: Besser ohne Arzt. Der SPIEGEL 6, 2021)
(6) www.bundesregierung.de/breg-de/aktuell/bundestag-bundeshaushalt-1825670, zuletzt aufgerufen am 15.02.2021
(7) http://www.stern.de/gesundheit/petition, zuletzt aufgerufen am 11.2.2021
(8) Obama, Barack: Ein verheißenes Land, 3. Auflage, S. 692, München 2020)
(9) www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf, zuletzt aufgerufen am 23.1.2021
(10) www.bdpk.de/verband/ueber-uns/wofür-wir-stehen, zuletzt aufgerufen am 11.02.2021
(11) Loos,Stefan; Albrecht, Martin; Zick, Karsten: Zukunftsfähige Krankenversorgung, Bertelsmann Stiftung, 2019
(12) www.dkgev.de/service/zahlen-fakten, Quelle: BMG, zuletzt aufgerufen am 06.02.2021
(13) www.institut-ba.de, zuletzt aufgerufen am 20.02.2021
(14) KOMV (2019): Empfehlungen für ein modernes Vergütungssystem in der ambulanten ärztlichen Versorgung. Bericht der Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem – KOMV. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit.
(15) Walendzik, Anke; Wasem, Jürgen: Vergütung ambulanter und ambulant erbringbarer Leistungen, Bertelsmann Stiftung, 2019
(16) Reuter, Bastian: Public Reporting in der ambulanten Versorgung. Bertelsmann Stiftung 2020)
(17) Rettet die Medizin! Gegen das Diktat der Ökonomie in unseren Krankenhäusern – Der Ärzte-Appell. Stern 5.9.2019, 34 – 35
(18) Gerlinger, Thomas; Burkhardt, Wolfram: Merkmale des deutschen Gesundheitswesens.Stationäre Versorgung. Finanzierung und Vergütung, in: www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik , zuletzt aufgerufen am 10.02.2021
(19) Dtsch Arztebl 2021; 118(4): A 180-4
(20) Bundesministerium für Gesundheit: Das deutsche Gesundheitssystem, Berlin, 2020
(21) Statistisches Bundesamt, Fachserie 1.2, Reihe 6.1.1.: Grunddaten der Krankenhäuser 2018, Ziffer 2.2.1, 2020
(22) Spies, Hans-Friedrich: Krankenhausplanung NRW: Die Probe aufs Exempel, Der Internist 2 (2021) 179)
(23) Dtsch Arztebl 2021; 118(5): B 217-219
(24) Dtsch Arztebl. 2021; 118(3): A 84-90
(25) www.bundesarztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-20119/, zuletzt aufgerufen am 28.1.2021)
(26) www.stat.oecd.org/helath/health_care_resources/physicians, zuletzt aufgerufen am 16.02.2021
(27) Statistisches Bundesamt, Hauptberichte, 03.02.2021
(28) www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2018/, zuletzt aufgerufen am 24.02.2021
(29) Heublein, U; Schulze, R: Die Entwicklung der Studienabbrecherquoten an den deutschen Hochschulen, DZHW-Projektbericht Juli 2018, S. 17
(30) Stein, Günter; Peschke, Theodor: Ist eine Erhöhung der Zahl der Humanmedizinstudenten an der Friedrich-Schiller-Universität Jena für die ärztliche Versorgung in Thüringen notwendig? Ärztebl. Thür. 5/2021, 33 – 36
Autoren
Dr. Theodor Peschke, Jena, Ministerialrat i. R.
Prof. Dr. med. habil. Günter Stein, Jena, ehem. Direktor der Klinik für Innere Medizin III, FSU Jena
Kontakt: Theodor.Peschke@web.de
